Prenatal kirurgi är ett relativt nytt medicinområde. Syftet är att utföra operation på fostret inne i den gravida livmodern. Sådana behandlingar räddar hans liv eller ger honom en chans att undvika allvarlig funktionsnedsättning efter födseln. Det finns bara ett fåtal typer av medicinska tillstånd och fosterskador som kan behandlas med prenatal kirurgisk teknik. Valet av denna behandlingsmetod kräver en balans mellan potentiella fördelar för fostret och risken för komplikationer varje gång. Hur utförs intrauterin operation? I vilka fall anges de? Vilka är komplikationerna?
Prenatal kirurgiellerfosterkirurgiär en relativt ung gren av medicin. De första prenatala operationerna utfördes på djurfoster. De möjliggjorde den första utvecklingen av kirurgiska tekniker, som sedan användes vid behandling av mänskliga foster.
Den första framgångsrikaintrauterin operationutfördes av Dr. Michael Harrison 1981 i Kalifornien. Proceduren bestod i implantation av en speciell kateter (den så kallade vesiko-amniotiska shunten) som möjliggör utflöde av urin hos ett foster med medfödd hydronefros.
Sedan dess har det skett en intensiv utveckling och förbättring av kirurgiska tekniker, vilket gör det möjligt att uppnå bättre och bättre resultat samtidigt som risken för komplikationer minskar.
Listan över sjukdomar där användningen av prenatal kirurgi är förknippad med en förbättrad prognos i förhållande till att behandlingen påbörjas först efter ett barns födelse, utökas också gradvis.
Utvecklingen av fosterkirurgi går hand i hand med den ständiga förbättringen av metoderna för prenatal diagnostik. Tillgången på bättre och bättre avbildningstekniker av fostret möjliggör tidig och exakt diagnos av fostersjukdomar.
Utvecklingen av prenatal diagnostik möjliggör gradvis införande av kriterier för att särskilja de fall där intrauterin intervention är fördelaktig.
Prenatal kirurgi: indikationer för behandlingar
För närvarande diagnostiseras de flesta fostersjukdomar under prenatala undersökningar. Du bör dock vara medveten om att endast vissa av dem kan och bör behandlas med prenatal kirurgisk teknik.
Interventionintrauterin behandling utförs endast när den ger en chans att uppnå bättre resultat än genomförandet av postnatal terapi.
Vilka sjukdomar omfattas därför av kriterierna för inkludering i denna typ av terapi?
- Małowodzie
För lite fostervatten är en indikation på ett av de enklare fosterkirurgiska ingreppen, den s.k. fostervatteninfusion. Den består i att punktera fostervattenhålan med en speciell nål och ge den en lämplig mängd ersättningsfostervatten.
Detta är ett relativt enkelt sätt att förhindra allvarliga effekter av oligohydramnios, som t.ex. lunghypoplasi (underutveckling).
Denna procedur är bara en sorts symtomatisk behandling, men den låter dig förlänga graviditeten och öka chansen för en korrekt utveckling av fostret
- Neuralrörsdefekter
En av de vanligaste defekterna vid prenatal kirurgi är meningeal bråck, en följd av ryggmärgsbråck. I detta tillstånd stängs inte ryggraden och lämnar ryggmärgen exponerad och exponerad för fostervattnet
Konsekvenserna av defekten är mycket allvarliga - de omfattar bl.a hydrocefalus, förlamning, störningar i nervsystemet
Tillslutningen av klyftan utförs både på den öppna livmodern och med hjälp av endoskopiska tekniker (se avsnitt 3). Prognosen efter operationen beror på bråckets placering och graden av skada på ryggmärgen. Du bör vara medveten om att även om en sådan operation minskar effekterna av utvecklingen av defekten, garanterar den inte fullständig återhämtning.
- Hjärtfel
De allra flesta medfödda hjärtfel kräver operation först efter att barnet är fött. Undantag för prenatal kirurgi inkluderar, men är inte begränsade till, klaffdefekter såsom allvarlig förträngning av lung- eller aortaklaffen. Operationen består i att vidga dem med hjälp av stentar - små rör som låter blodet flöda.
- Urinsystemdefekter
Obstruktiv urinvägssjukdom är en störning där urinutflödet blockeras. Det resulterar i urinretention i njurarna (hydronefros) och oligohydramnios (eftersom fostervattnet bildas från fosterurinen). Ett kirurgiskt ingrepp som involverar implantation av en vesiko-amnionkateter låter urin rinna bort och förhindrar njurskador.
- Medfödd cystisk adenomatos i lungorna
Denna defekt med ett komplicerat namn består i bildandet av stora cystor i lungorna, vilket komprimerar det normala parenkymet i lungorna och hämmar deras fysiologiska utveckling. Intrauterin behandling innebär implantation av en kateter (liknande den föregåendesub-punkt), vilket tillåter utflöde av innehållet i cystan in i fostervattenhålan. Lungan får då ytterligare utrymme, expanderar och kan fortsätta att utvecklas.
- Diafragmabråck
Utvecklingen av ett diafragmabråck gör att bukorganen förskjuts genom öppningen i diafragman till bröstet. Det är tryck på hjärtat, mediastinala strukturer och utrymmet där lungorna ska utvecklas är upptaget.
Prenatal behandling av denna defekt innebär att en uppblåst ballong placeras i luftstrupen, vilket blockerar utflödet av vätska i lungorna. Genom att stoppa det ökar lungorna i volym, har en chans att "skjuta bort" bukorganen och har en bättre chans att utvecklas ordentligt.
- Tumörer
Prenatala tumörborttagningsoperationer utförs när de hotar graviditetens korrekta förlopp eller fostrets liv. Detta är en relativt sällsynt situation.
De mest frekvent opererade tumörerna inkluderar sakrala teratom. Deras karakteristiska egenskap är rik vaskularisering. Den stora mängden blod som pumpas in i tumörkärlen belastar fostrets hjärta ytterligare och kan i extrema fall leda till cirkulationssvikt. Sådana fall kräver kirurgiskt avlägsnande av tumören
- Amniotic band syndrome
Fostervattenbandssyndromet utgör en risk för allvarlig deformation och till och med amputation av hela extremiteter eller deras distala fragment. Det är här bitar av fosterhinnan sveper sig runt delar av fostret. Prenatala kirurgiska tekniker gör att banden kan klippas och tas bort samtidigt som fostret kan utvecklas ordentligt.
- Intrauterina blodtransfusioner
Att ge blod in i fostrets navelven var en av de första prenatala behandlingarna. Den huvudsakliga indikationen för intrauterin transfusion var hemolytisk sjukdom hos den nyfödda, orsakad av serologisk konflikt.
För närvarande tillgänglig diagnostik och förebyggande av serologiska konflikter resulterade i en minskning av frekvensen av intrauterina blodtransfusioner. Men de är fortfarande en effektiv behandling för neonatal anemi.
- Ste alth Team
När man listar indikationer för prenatal kirurgi bör man också nämna patologin för tvillinggraviditeter, kallad Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
Detta tillstånd utvecklas under encelliga graviditeter och består av störningar i placentacirkulationen. De resulterar i överdrivet blodläckage till ett av fostrena.
Det "mottagande" fostret får en stor summablodvolym, vilket gör att du riskerar att utveckla polyhydramnios och hjärtsvikt. Fostret som "donerar" blod har för lite av det.
Användningen av laserkoagulering (förslutning) av kärlkopplingar ger en chans att läka i cirka 60 % av fallen båda fostrena, och i över 80 % av minst ett av dem.
Prenatal kirurgi - förloppet och teknikerna för procedurer
Det finns flera tekniker inom området prenatal kirurgi. Var och en av dem kännetecknas av ett annat spektrum av applikationer och olika risker för postoperativa komplikationer.
För närvarande finns det en trend att överge omfattande kirurgiska ingrepp och öka tonvikten på teknikerna för fetoskopisk och minim alt invasiv kirurgi. De grundläggande fosterkirurgiska procedurerna inkluderar:
- Öppen livmoderkirurgi
De första prenatala operationerna utfördes efter laparo- och hysterotomi (avskärning av bukväggen och livmodern) på den gravida kvinnan
Efter tillträde till fostret utfördes ingreppet, sedan fylldes det saknade fostervattnet på, livmodern syddes och bukväggen stängdes. Det var en omfattande operation med risk för flera betydande komplikationer. För närvarande utförs denna typ av ingrepp allt mindre ofta - den ersätts gradvis av mindre invasiva tekniker.
De grundläggande problemen förknippade med denna typ av operation inkluderar en betydande ökning av risken för för tidigt värkarbete och behovet av att utföra ett kejsarsnitt (både under förlossningen och alla efterföljande förlossningar). Operationer som kräver hysterotomi utförs oftast mellan 20:e och 30:e graviditetsveckan
- Fosterkirurgi
Med tanke på omfattningen och risken för komplikationer vid öppna livmoderingrepp söktes nya, mindre invasiva kirurgiska tekniker.
Den tekniska utvecklingen gjorde det möjligt att utveckla metoder för fetoskopisk kirurgi, det vill säga endoskopisk kirurgi av fostret. De gör det möjligt att utföra procedurer med användning av speciella spekulationer som sätts in i moderns mage.
Fostret visualiseras av en kombination av bilder från kameror monterade i slutet av spekulationen och ytterligare vyer från ultraljudsapparaten
Fosterkirurgi är förknippad med en lägre risk för för tidig förlossning och perioperativ infektion.
Det gör också att den gravida kvinnan kan återhämta sig snabbare.
Denna teknik kräver närvaro av lämpligt kvalificerad personal.
Du bör också vara medveten om att inte alla defekter kan korrigeras endoskopiskt. En av de vanligaste användningsområdena idagfetoskopisk kirurgi är placenta blodcirkulationsstörningar (t.ex. stöldsyndrom - se punkt 2).
- Nåltekniker
De minst invasiva ingreppen är ingrepp som utförs med en nål, under konstant kontroll av avbildningstester (vanligtvis ultraljud). Denna teknik används bl.a. för uppsamling eller administrering av fostervatten (fostervattenprov / fostervattenprov) och för intrauterina blodtransfusioner
Prenatal kirurgi - och vad sedan?
Prenatal kirurgi är den enda interventionen som endast i ett fåtal fall möjliggör fullständig återhämtning av fostret. Intrauterin kirurgi är mycket oftare det första av många stadier av behandlingen.
Huvudmålet med prenatala ingrepp är att möjliggöra avbrytande av graviditeten och att förbereda fostret för ytterligare stadier av terapin
Ett bra exempel är defekter i urinvägarna, där prenatal implantation av en vesiko-amnionkateter är en tillfällig lösning som möjliggör en korrekt utveckling av njurarna och förhindrar irreversibla komplikationer.
Den sista korrigeringen av den anatomiska defekten, som är orsaken till urinutflödesstörningarna, görs efter födseln
Prenatal kirurgi - fördelar vs. risker
Indikationerna för prenatal kirurgi som anges i punkt 2 tyder på ett brett användningsområde för olika typer av medfödda sjukdomar. Du bör dock vara medveten om att endast en del av de ovan nämnda fallen defekter kan opereras intrauterint
Beslutet att kvalificera sig för en sådan procedur fattas av ett team av specialister (gynekolog-förlossningsläkare, neonatolog, genetiker, anestesiolog) i nära samråd med barnets mamma.
Prioriteten är alltid säkerhet och hälsoskydd för den gravida kvinnan. En djupgående riskanalys av möjliga komplikationer i både pågående och framtida graviditeter är nödvändig
Ett speciellt problem är också implementeringen av prenatal kirurgiteknik vid juvenila missbildningar, där det kan vara ett mycket svårt beslut att bestämma gränsen för acceptabel risk.
Framtiden för prenatal kirurgi
Den progressiva utvecklingen av prenatal kirurgi skapar frågor om framtiden och riktningen för dess utveckling. Kommer fosteroperationer att utföras på något polskt sjukhus? Vilka är chanserna att fler och fler tillstånd och fosterskador kommer att kvalificera sig för sådana ingrepp?
Framsteg när det gäller utrustning och teknik sker mycket snabbt. För att kunna utnyttja denna potential fullt ut är det dock nödvändigt med lämpliga ekonomiska utgifter och att ständigt förbättra medicinsk personals kvalifikationer. Det behövs också högkvalitativ klinisk forskning som avgörstandarder för användning av prenatal kirurgi i specifika grupper av sjukdomar
Trots tekniska framsteg kräver beslut om kirurgisk prenatal behandling stor försiktighet och försiktighet. Vi letar fortfarande efter sätt att undvika den vanligaste komplikationen av dessa procedurer, som är för tidig förlossning.
Tills helt effektiva metoder för att förebygga detta har utvecklats kommer användningen av prenatal kirurgi att förbli (med få undantag) begränsad till behandling av dödliga defekter.
De största utvecklingsmöjligheterna ses i minim alt invasiva tekniker som minskar risken för både maternala och fosterkomplikationer
Om författaren
Krzysztof BialaziteEn läkarstudent vid Collegium Medicum i Krakow, sakta in i en värld av ständiga utmaningar av läkarens arbete. Hon är särskilt intresserad av gynekologi och obstetrik, pediatrik och livsstilsmedicin. En älskare av främmande språk, resor och fjällvandring.
Läs fler artiklar av denna författare