Medicinsk dokumentation, som förvaras i elektronisk eller pappersform, består av individuell och kollektiv dokumentation
När man talar och skriver om dokumentation är det värt att komma ihåg:
1) individuell dokumentation - relaterad till enskilda patienter som använder hälso- och sjukvård;
2) samlad dokumentation - hänvisar till alla patienter eller specifika grupper av patienter som använder hälso- och sjukvårdstjänster
Det är värt att notera att den individuella dokumentationen inkluderar:
1) individuell intern dokumentation - avsedd för behoven hos den enhet som tillhandahåller hälsotjänster
2) extern individuell dokumentation - avsedd för behoven hos en patient som använder hälsotjänster som tillhandahålls av enheten.
Intern individuell dokumentation
I den interna individuella dokumentationen görs en anteckning om utfärdandet av den externa individuella dokumentationen eller dess kopior bifogas. Varje sida av den individuella dokumentationen som förvaras i pappersform är märkt med minst patientens för- och efternamn. Vid utskrift av enskild dokumentation som förvaras i elektronisk form är varje sida i utskriften märkt med minst patientens för- och efternamn.
Om det inte är möjligt att fastställa patientens identitet, är dokumentationen märkt med "NN", med angivande av orsak och omständigheter som hindrar identifieringen. Den interna individuella dokumentationen innehåller kopior av den dokumentation som patienten presenterar eller den information som finns däri är viktig för diagnostik-, behandlings- eller omvårdnadsprocessen. Ett dokument som ingår i den individuella interna dokumentationen kan inte tas bort från den.
Sjukvårdsleverantören tillhandahåller medicinsk dokumentation
1) enheter som tillhandahåller hälsotjänster, om denna dokumentation är nödvändig för att säkerställa kontinuiteten i hälso- och sjukvården;
2) offentliga myndigheter, National He alth Fund, organ för självstyrelse för medicinska yrken och nationella och provinsiella konsulter, i den utsträckning som är nödvändig för att dessa enheter ska kunna utföra sina uppgifter, särskilt kontroll och övervakning;
3) sjukpensionsmyndigheter och team för bedömning av funktionshinder, wsamband med de förfaranden som genomförs av dem;
4) enheter som för register över medicinska tjänster, i den utsträckning som är nödvändig för att föra registren;
5) försäkringsbolag, med patientens samtycke;
Den enhet som tillhandahåller hälsotjänster behåller journaler under en period av 20 år från utgången av det kalenderår då den senaste anteckningen gjordes, med undantag för:
1) journaler i händelse av en patients död till följd av kroppsskada eller förgiftning, som lagras i 30 år från utgången av det kalenderår då dödsfallet inträffade;
2) Röntgenbilder lagrade utanför patientens medicinska dokumentation, som bevaras under en period av 10 år, räknat från utgången av det kalenderår då bilden togs;
3) remisser för undersökningar eller läkarbeställningar, som lagras under en period av 5 år från utgången av det kalenderår under vilket den tjänst som är föremål för remissen eller beställningen tillhandahölls;
4) medicinska journaler rörande barn under 2 år, som förvaras under en period av 22 år.
Efter utgången av lagringsperioderna förstör den enhet som tillhandahåller hälsotjänster den medicinska dokumentationen på ett sätt som förhindrar identifiering av patienten som den avser.
Efter utgången av lagringsperioderna skall de bestämmelser som utfärdats enligt art. 5 sek. 2 och 2b i denna lag.
Sedan görs arkivmaterialet tillgängligt för organisatoriska enheter och medborgare (t.ex. familjemedlemmar till den person vars journaler har arkiverats) och för vetenskap, kultur, teknik och ekonomi. Att tillhandahålla tillgång till arkivmaterial för ovanstående behov är kostnadsfritt.
Rättslig grund:
Lag av den 14 juli 1983 om nationella arkivresurser och arkiv (Journal of Laws of 2011, nr 123, punkt 698 och nr 171, punkt 1016),Lag av den 6 november 2008 om patienters rättigheter och patienträttsombudsmannen (Journal of Laws of 2012, punkt 159 med ändringar)