Follikulärt lymfom: orsaker, symtom, behandling

• Follikulärt lymfom: Incidens
• Follikulärt lymfom: Patogenes
• Follikulärt lymfom: Symtom
• Follikulärt lymfom: diagnos och diagnos
• Follikulärt lymfom: Stadium
• Internationellt prognostiskt index för follikulärt lymfom
• Follikulärt lymfom: Differentiering
• Follikulärt lymfom: behandling och dess biverkningar
• Follikulärt lymfom: återfall
• Follikulärt lymfom: prognos

Follikulärt lymfom tillhör gruppen låggradiga non-Hodgkins lymfom. Vanligtvis ger det inga symtom under lång tid. Vad kan tyda på utvecklingen av follikulärt lymfom? Hur diagnostiseras och behandlas det? Vad är prognosen?

Follikulärt lymfom(FL) är en väldifferentierad neoplasm som tillhör gruppen icke-Hodgkin-lymfom, även känd som Non-Hodgkin-lymfom.

Riskfaktorerna för att utveckla follikulärt lymfom är inte kända än så länge.

Det härrör från B-lymfocyter, som är en komponent i lymfsystemet, som bildar centra för reproduktion av lymfkörtlar.

Många okontrollerade delning av neoplastiska celler i lymfkörtlarna leder till bildandet av tumörer, vars identifiering av patienten ofta är det första symptomet på sjukdomen och anledningen till att gå till primärvårdsläkaren.

Lymfvävnad finns i hela kroppen, så det finns inget typiskt ställe för follikulärt lymfom, men det ses oftast i lymfkörtlarna i halsen, armhålorna och ljumsken.

Follikulärt lymfom är en låggradig neoplasm, vanligen kännetecknad av långsam tillväxt och en god prognos, spontana remissioner av sjukdomen rapporteras i litteraturen

Det karakteristiska för denna neoplasm är dess långa, asymptomatiska förlopp. Av denna anledning är sjukdomen i de flesta fall generaliserad vid diagnos, och benmärgspåverkan förekommer hos cirka 60 % av patienterna.

Follikulärt lymfom: Incidens

Follikulärt lymfom är en cancer som står för cirka 20 % av alla lymfom och cirka 70 % av godartade lymfom med låg utvecklingsdynamik och långsam progression (de så kallade indolenta lymfomen).

När det gäller prevalens är det det näst mest beskrivna lymfomet i Europa, efter diffust stort B-cellslymfom (DLBCL).

Det diagnostiseras något oftare hos kvinnor än hos män. Det förekommer nästan alltid hos vuxna, oftast observeras det hos medelålders och äldre personer, medelåldern är 55-60 år.

Follikulärt lymfom: Patogenes

Follikulärt lymfom är en cancer som härstammar frånförändrade B-lymfocyter, som är belägna i centra för reproduktion av lymfkörtlar

Hos de flesta patienter är en cytogenetisk förändring, eller närmare bestämt t (14,18)-translokationen, ansvarig för utvecklingen av sjukdomen, som ett resultat av vilken en del av kromosom 18 har överförts till kromosom 14

Som ett resultat produceras en överdriven mängd av det anti-apoptotiska proteinet BCL2, vilket resulterar i hämning av programmerad, fysiologisk celldöd och deras patologiska, okontrollerade tillväxt.

Det bör noteras att t (14,18)-translokationen kan förekomma hos vissa människor fysiologiskt och dess upptäckt är inte enbart en grund för diagnosen follikulärt lymfom, inte heller för införandet av specialistbehandling.

Follikulärt lymfom: Symtom

Vanliga symtom vid lymfom inkluderar:

• lymfadenopati

Förstoring av lymfkörtlarna i nacken och armhålorna är det vanligaste symtomet på cancer i lymfsystemet; förstorade noder har en diameter på mer än 2 cm och känns av patienten som smärtfria subkutana knölar eller knölar, ovanför vilka huden inte är rodnad eller inflammerad, det finns inga fistlar

Lymfkörtlar glider mot huden

Situationen förändras när djupare lymfkörtlar förstoras, som inte kan undersökas genom huden

De kan orsaka tryck på andra organ och orsaka hosta, andfåddhet, buksmärtor, ryggsmärtor och bröstsmärtor och till och med andningssvårigheter.

Andra organ i lymfsystemet, såsom mjälten, tonsiller och mer sällan extralymfatiska organ, såsom mag-tarmkanalen eller huden, kan också vara involverade i den neoplastiska processen.

• mörka nattsvettningar
• feber utan uppenbar anledning mer än 38^oC, varar i minst 2 veckor
• oavsiktlig viktminskning på mer än 10 % på högst 6 månader
• trötthet
• brist på aptit
• anemi
• infektioner, frekventa förkylningar och infektioner som är svåra att behandla och återkommer
• blödning, ekkymos, hudförändringar orsakas av ett minskat antal blodplättar; blödande tandkött och näsblod är frekventa, liksom en ökad benägenhet för blåmärken
• mjältegali, d.v.s. förstoring av mjälten

Follikulärt lymfom: diagnos och diagnos

Symtom som rapporterats av patienten kan leda till misstänkt follikulärt lymfom

För att diagnostisera sjukdomen är det nödvändigt att utföraspecialiserad avbildning och laboratorietester, men den slutliga diagnosen kan endast ställas på grundval av den histopatologiska och immunhistokemiska undersökningen av lymfkörteln

Hela lymfkörteln samlas in för undersökning på sjukhus, under lokal eller generell anestesi, och transporteras sedan till laboratoriet och bedöms av en specialistpatolog under ett mikroskop.

Observera att diagnosen inte ska ställas på basis av BAC-bilden (fine needle aspiration biopsy) av lymfkörteln eftersom den inte kan användas för att bedöma tumörens vävnadsstruktur

Det är endast tillåtet i exceptionella situationer, när lesionerna är på en ovanlig plats och det inte är möjligt att samla in dem i sin helhet för undersökning

Dessutom bör cytogenetiska tester, immunfenotypningstester samt fluorescerande in situ-hybridiseringstester (FISH) utföras för att bedöma om det finns en typisk t (14,18) translokation.

Baserat på typen och antalet celler som utgör lymfkörteln, diagnostiserar läkaren follikulärt lymfom och klassificerar det enligt det histopatologiska stadiet: 1, 2, 3A eller 3B.

För varje patient som diagnostiserats med sjukdomen ska följande utföras:

• myelogram och benmärgsbiopsi för att bekräfta eller utesluta spridning av tumören till benmärgen
• perifert blodvärde med utstryk
• biokemiska tester av lever- och njurfunktion
• laktatdehydrogenas (LDH) aktivitetstester
• beta2-mikroglobulinkoncentrationer, proteinogram

och många andra laboratorie- och bildtester. Först efter fullständig diagnostik och bestämning av patientens hälsotillstånd är det möjligt att påbörja specialistbehandling.

Follikulärt lymfom: Stadium

Efter den histopatologiska undersökningen av lymfkörteln och diagnosen follikulärt lymfom, måste läkaren fastställa stadiet för den neoplastiska sjukdomen (stadieindelningen). Det är nödvändigt att fastställa patientens fortsatta behandlingsplan.

Systemet som gör att läkaren kan bedöma graden av spridning av follikulärt lymfom är den internationella klassificeringen enl. Ann Arbor.

Vi bedömer antalet drabbade grupper av lymfkörtlar och andra organ i lymfsystemet, deras förhållande till diafragman, benmärgspåverkan och avlägsen organpåverkan.

En ytterligare parameter som beaktas vid fastställandet av sjukdomens svårighetsgrad är förekomsten av allmänna symtom på sjukdomen, såsom nattligadränkande svettningar, feber på mer än 38^oC utan uppenbar anledning i mer än 2 veckor och en viktminskning på 10 % på högst 6 månader.

När läkaren fastställer förekomsten av ovanstående symtom, lägger han till bokstaven "B" till de romerska siffrorna som beskriver svårighetsgraden av sjukdomen från I till IV, om det inte finns några allmänna symtom, lägger han till bokstaven " A".

Bokstaven "E" i Ann Arbor-klassificeringen betecknar follikulärt lymfom som har en extranodal plats, dvs. den upptar ett eller flera andra vävnader än extranodala noder.

Bokstaven "S" läggs till när mjälten är involverad i den neoplastiska processen.

Sjukdomsframsteg	Egenskaper
I	Involvering av endast en grupp lymfkörtlar eller begränsad involvering av ett enda organ eller extra-lymfatiskt ställe (I E)
II	Involvering av två eller flera grupper av lymfkörtlar på ena sidan av diafragman eller lokaliserad involvering av det extra-lymfatiska stället med ett eller flera lymfkörtelområden (II E)
III	Involvering av lymfkörtlarna på båda sidor av diafragman, kan åtföljas av anfall av det extra lymfatiska stället (III E)
IV	Diffus eller diffus involvering av ett eller flera extralymfatiska organ
A	Allmänna symtom saknas
B	Allmänna symtom finns
S	Involvering av den neoplastiska processen i mjälten

Internationellt prognostiskt index för follikulärt lymfom

Det follikulära lymfomspecifika internationella prognostiska indexet (FLIPI) används för att bedöma prognosen för patienter med follikulärt lymfom.

Baserat på följande 5 parametrar är det möjligt att fastställa risken för sjukdomsprogression efter avslutad behandling och att justera antalet uppföljningsbesök hos den behandlande läkaren
FLIPI 1 → Total överlevnadsprognos

• upptar mer än 4 nodallägen
• patientens ålder över 60
• ökad aktivitet av laktatdehydrogenas (LDH)
• klinisk stadium III eller IV sjukdom enligt Ann Arbor
• hemoglobinkoncentration mindre än 12 g/dL

RISK	Antal faktorer	Sjuk	5-års total överlevnad	10 år av total överlevnad
Låg	0-1	36 %	91 %	71 %
Indirekt	2	37 %	78 %	51 %
Hög	>=3	27 %	53 %	36 %

FLIPI 2 → progressionsfri överlevnadsprognos

• lymfkörtlar över 6 cm i storlek
• benmärgsinblandning
• patientens ålder över 60
• beta2-mikroglobulin över den övre normalgränsen
• hemoglobinkoncentration mindre än 12 g/dL

RISK	Antal faktorer	Sjuk	5-års total överlevnad	10 år av total överlevnad
Låg	0-1	20 %	91 %	80 %
Indirekt	2	53 %	69 %	51 %
Hög	>=3	27 %	51 %	19 %

Follikulärt lymfom: Differentiering

Follikulärt lymfom bör skiljas från andra neoplastiska sjukdomar i lymfsystemet, särskilt andra non-Hodgkins lymfom från små B-lymfocyter. Särskild uppmärksamhet bör ägnas:

• kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
• mantelcellslymfom (MCL)
• av mjältens B-cells marginalzon lymfom (SMZL)
• lymfoplasmacytiskt lymfom (LPL)

Dessa proliferativa sjukdomar bör uteslutas innan en slutlig diagnos ställs, eftersom de har liknande kliniska symtom.

Follikulärt lymfom bör inte diagnostiseras utan histopatologisk undersökning av den sjuka vävnaden och immunhistokemi

Follikulärt lymfom: behandling och dess biverkningar

Behandling av follikulärt lymfom bör skräddarsys individuellt för varje patient, beroende på lymfomets histopatologiska klassificering, det kliniska stadiet av sjukdomen, patientens ålder, hälsotillstånd och förekomsten av samsjukligheter.

Det sker oftast på specialiserade centra, där specialistläkare väljer ut patienter med lämpliga behandlingsregimer.

De huvudsakliga målen för terapin är:

• hämning av tillväxten av nya cancerceller
• förstörelse av cancerceller
• behandling av symtomen på sjukdomen
• förbättrar patientens livskvalitet

Behandlingsmetoder för follikulärt lymfom

• OBSERVATION

En patient som har diagnostiserats med en tumör med liten massa, men som är frånvarandeDessutom övervakas sjukdomssymtom som smärta, feber, viktminskning eller dränkande nattliga svettningar ofta noggrant utan någon behandling.

Patienter är under ständig vård av läkare, och specialistbehandling påbörjas först efter att de första symtomen på sjukdomen uppträtt eller deras progression. Hela processen att bara övervaka en patient kan ta upp till 10 år.

Det förekom fall (5-25 % av patienterna) av spontan regression av follikulärt lymfom med ett lågt stadium och låg tumörbörda.

Biverkningarna av denna behandlingsmetod inkluderar patientens ökande stress relaterad till bristen på mediciner och den väntande attityden

Samtalet mellan läkaren och patienten är mycket viktigt, då patienten har tid och möjlighet att ställa alla frågor som stör honom om sjukdomen och terapin

• RADIOTERAPI

Strålbehandling är en behandlingsmetod som hämmar tillväxt och förstörelse av cancerceller med hjälp av strålning.

Vid behandling av follikulärt lymfom används oftast radikal teleradioterapi av de ursprungligen drabbade områdena

Det är en teknik där en stråle av strålning genereras av en speciell anordning placerad på avstånd från vävnaderna och riktad mot det område av kroppen där tumören finns.

Moderna enheter möjliggör en exakt riktad strålstråle mot det drabbade området, vilket möjliggör skydd av friska intilliggande vävnader.

Biverkningar av denna terapi inkluderar symtom relaterade till bestrålning av organ som påverkas av spridningen eller intill dem, som inte kan skyddas mot strålning.

Huden kan bli torr, slapp och mer pigmenterad, och telangiektasier, eller spindelådror, dyker ofta upp på dess yta.

Den mycket sällsynta komplikationen vid behandling är utvecklingen av en sekundär tumör i de bestrålade vävnaderna. Detta bör man ha i åtanke när man bestämmer sig för denna behandlingsmetod

• KEMOTERAPI

Kemoterapi är en terapeutisk metod som består i att ge specialläkemedel till patienter, den s.k. cytostatika, vars uppgift är att förstöra, hämma tillväxten och blockera uppdelningen av neoplastiska celler

Läkemedel administreras intravenöst, or alt eller intratek alt när tumören har spridit sig till det centrala nervsystemet och administrering av kemoterapi i cerebrospinalvätskan krävs.

En specialistläkare beslutar om administreringsväg, typ och schema för kemoterapi som ska administreraspatient.

Multiläkemedelsterapi är en behandlingsregim där flera kemoterapeutiska medel används samtidigt

Biverkningar av kemoterapi inkluderar anemi, sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående och kräkningar, feber, influensaliknande symtom, mun- och halssår, tillfälligt håravfall eller svaghet, hudförändringar, diarré, förstoppning, cykelstörningar samt problem med urinering, och till och med en förändring i dess färg.

Förekomsten av biverkningar och deras intensitet beror individuellt på varje patients organism, den tillämpade behandlingen, behandlingsregimen och kombinationen av läkemedel. Biverkningar uppträder oftare vid multiläkemedelsterapi än vid monoterapi

• HUVUDPROGRAM FÖR BEHANDLING AV LAMINÄRT Lymfom

Behandlingsregimer med användning av flera kemoterapeutiska medel bestäms beroende på tumörens kliniska framsteg enligt Ann Arbor-klassificeringen och det prognostiska indexet FLIPI

Behandlingen består vanligtvis av 2-4 eller 6-8 cykler av kemoterapi som ges var 3-4:e vecka.

• CVP (cyklofosfamid, vinkristin, prednison)
• R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, prednison)
• CHVP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison)
• R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison)

• IMMUNOTERAPI

Radioimmunterapi, d.v.s. behandling med en monoklonal antikropp till vilken en radioaktiv substans är fäst.

Det är ett specialistläkemedel som, efter att ha känt igen antigener på cancerceller, frigör ett radioaktivt ämne och därmed förstör cancerceller.

Antikroppar som används vid behandling av follikulärt lymfom är rituximab, såväl som radioaktivt märkta antikroppar som 90Y- ibritumomab tiuxetan och natriumjodid-131 tositumomab.

• KIRURGISK BEHANDLING

Tumörer i lymfsystemet täcker sällan ett område av kroppen, så kirurgisk behandling sker i exceptionella situationer, det är inte en typisk metod för att behandla lymfom, utan solida tumörer.

• STAMCELLTRANSPLANTERING

Stamcellstransplantation är en behandlingsmetod med många biverkningar och används därför inte rutinmässigt. Det består i att samla in patientens egna stamceller (autograft, autograft) eller från en speciellt utvald donator (allograft, transplantation)allogena) och implanteras tillbaka efter högdos kemoterapi, som är utformad för att förstöra cancerceller. Stamceller förs in i patientens kropp genom intravenös infusion

• FÖLJANDE BEHANDLING

En patient som har genomgått follikulärt lymfombehandling bör hålla ständig kontakt med den behandlande hematologen och rapportera till de planerade uppföljningsbesöken

Patientens sjukdomshistoria och fysiska undersökning samt laboratorietester bör utföras var 3-6:e månad efter avslutad terapi, och därefter vart 1:e år, eller oftare när patientens läkare anser det nödvändigt.

Bildtester, såsom datortomografi, bör inte utföras vid varje läkarbesök på grund av de höga doserna av skadliga röntgenstrålar.

Det räcker om de tas i drift var sjätte månad under de första två åren, och sedan en gång om året.

Frekventa medicinska kontroller och noggrann diagnos av patienter gör det möjligt att tidigt upptäcka återkommande sjukdomar och återuppta behandlingen.

Follikulärt lymfom: återfall

Återfallande sjukdom innebär att cancerceller återkommer i patientens kropp.

För att avgöra om follikulärt lymfom har utvecklats till en aggressiv form, skörda lymfkörteln igen för histopatologisk undersökning

Behandlingsregimen för en patient med återkommande neoplastisk sjukdom beror till stor del på hans hälsotillstånd och effektiviteten hos tidigare använda behandlingsmetoder

Vid behandling av återfall av sjukdom används oftast immunkemoterapi, rituximab monoterapi och högdoskemoterapi med transplantation av patientens egna stamceller

Kom ihåg att utföra bildundersökningar under behandlingen och bedöma svaret på behandlingen med datortomografi (CT), magnetisk resonans (MRI) eller positronemissionstomografi (PET).

PET-undersökning är en specialiserad bildbehandlingsteknik som använder strålning som produceras i patientens vävnader med sjuka sjukdomar, efter föregående administrering av ett radiofarmaceutikum intravenöst

Det vanligaste är 18F fluordeoxiglukos (FDG), som innehåller den radioaktiva isotopen av fluor.

Eftersom metabolismen av märkt glukos i neoplastiska vävnader är identisk med normal glukos och mycket mer intensiv än i friska vävnader, är det möjligt att lokalisera de områden i patientens kropp där neoplastiska processer äger rum.

Follikulärt lymfom: prognos

Follikulärt lymfom är ett långsamt progressivt, låggradigt och vanligtvis god prognos neoplasma i lymfsystemet.

Dess karaktäristiska särdrag är naturligtvis många år, en patient kan leva i cirka 10 år utan behandling, när lymfomet inte orsakar några symtom och diagnostiseras i ett tidigt stadium av kliniska framsteg.

Hos 15 % av patienterna sker sjukdomsprogression mycket snabbt, det går bara cirka 2 år från diagnosen cancer till döden

Det internationella prognostiska indexet för follikulärt lymfom FLIPI1 och FLIPI2 används för att bedöma prognosen för patienter med follikulärt lymfom, som båda diskuteras mer i detalj ovan.