Benmärgstransplantation är den mest effektiva metoden för att behandla leukemi. En frisk benmärg som administreras till en patient återställer hematopoetisk vävnad i patientens kropp. Men det som behövs är en benmärgsdonator – en man som är villig att frivilligt genomgå en icke-komplicerad medicinsk procedur. Vilka är indikationerna för en benmärgstransplantation? Hur går proceduren? Vilka komplikationer kan uppstå?

Benmärgstransplantationär en procedur som utförs på sjukhus och involverar transplantation av hematopoetiska stamceller. Deras uppgift är att återuppbygga patientens hematopoetiska system, skadat under förloppet av en icke-neoplastisk eller neoplastisk sjukdom.

Hematopoetiska stamceller kan erhållas inte bara från benmärg, utan också isoleras från perifert blod eller navelsträngsblod.

På grund av ursprunget för de insamlade cellerna finns det 3 typer av transplantation:

  • autogen transplantation(givaren av stamcellerna är patienten själv)
  • syngenisk transplantation(dvs. isogen, när donatorn av stamcellerna är patientens identiska tvillingbror)
  • allotransplantat(givaren av stamceller är en obesläktad eller närstående person, men inte mottagarens enäggstvilling)

Benmärgstransplantation: typer

Uppdelning av benmärgstransplantationer enligt ursprunget för det transplanterade materialet:

AUTOGEN (auto-HSCT, autohematopoetisk stamcellstransplantation)

Detta är en procedur som involverar transplantation av patientens egna hematopoetiska stamceller, tagna från honom före användning av myelosuppressiv behandling, det vill säga förstöra benmärgen.

Fördelar med autograft:

  • erbjuder möjligheten att använda myeloablativ behandling med användning av mycket höga doser kemoterapi eller strålbehandling; effekten av sådan terapi är fullständig, irreversibel förstörelse av benmärgen där den neoplastiska processen äger rum; en sådan terapimodell är fördelaktig för patienter som kämpar med tillstånd med benägenhet för höga dosercytostatika
  • låg risk för allvarliga komplikationer efter transplantation; graft versus host disease (GVHD) ses inte eftersom patienten transplanteras med sina egna blodproducerande stamceller som erhållits tidigare
  • ingen risk för transplantatavstötning eftersom patientens egna vävnader transplanteras
  • inget behov av immunsuppressiv behandling efter transplantation
  • den övre åldersgränsen för mottagarna är 70 år, medan den slutliga kvalifikationen för proceduren inte bara tar hänsyn till patientens ålder, utan även hans allmänna tillstånd, förekomsten av komorbiditeter och utvecklingen av den neoplastiska sjukdomen

Nackdelar med autograft:

  • en behandlingsmetod som används hos patienter med lågmassa och lågstadie neoplastiska tumörer - annars finns det risk för otillräcklig rengöring av det transplanterade materialet från neoplastiska celler och oavsiktlig återimplantation, vilket kan resultera i återfall av sjukdomen
  • inget positivt transplantat mot leukemi (GvL) svar
  • det finns en hög risk för återfall (cirka 45%)

ISOGENIC (SYNGENIC) TRANSPLACING

Denna procedur är baserad på transplantation av hematopoetiska stamceller från hans tvillingbror till patienten. Det är mycket viktigt att syskon är genetiskt identiska, dvs de måste komma från en tvillinggraviditet (homozygot).

ALLOGENISK ÖVERVÄNDNING (allo-HSCT)

Detta är en procedur där transplantationen kommer från en person som inte är patientens enäggstvilling. Stamcellsdonatorn måste vara kompatibel med mottagaren för HLA-antigener, kan vara relaterad till dem eller inte.

För närvarande utförs den stora majoriteten av transplantationerna med material som samlats in från icke-närstående donatorer.

Fördelar med allogen transplantation:

  • möjliggör användning av tidigare kemo- eller radioterapeutisk behandling i doser som kommer att orsaka fullständig förstörelse av den sjuka benmärgen, liknande autograft
  • benmärg från en frisk donator transplanteras, så det finns ingen risk för kontaminering av transplantatmaterialet med neoplastiska celler och återfall av sjukdomen
  • det kan finnas en gynnsam respons på transplantat kontra leukemi (GvL)
  • det finns en liten risk för återfall (ca 10%)

Nackdelar med Allograft:

  • framförs på personer upp till runt 60 år
  • På grund av transplantation av främmande vävnader och celler tagna från en donator, kan mottagarens organism utveckla livshotande komplikationer; så många som 10-30 % av patienterna som genomgår ingreppet uppvisar biverkningar, som först och främst inkluderar graft versus host disease (GvHD) eller opportunistiska infektioner
  • att hitta en matchande givare kan vara svårt
  • På grund av transplantation av främmande vävnader finns det risk för avstötning
  • behovet av immunsuppressiv behandling efter transplantation

Benmärgstransplantation: val av donator

Donatorurval för allogen benmärgstransplantation gäller det stora histokompatibilitetskomplexet (MHC), som inkluderar många gener som kodar för humana leukocytantigener (HLA).

Rätt donatorval är avgörande för att proceduren ska lyckas. Annars finns det stor sannolikhet för många livshotande komplikationer, såsom transplantat-mot-värdsjukdom (donatorceller känner igen mottagarens vävnader som främmande och förstör dem), eller avstötning av transplantatet.

Det är värt att notera att:

  • ingen blodgruppskompatibilitet krävs mellan givare och mottagare
  • det finns ingen åldersgräns över vilken du inte kan donera hematopoetiska stamceller
  • transplantationsmottagaren och donatorn behöver inte vara av samma kön, det finns inga kontraindikationer för att transplantera en kvinnas benmärg till en man och vice versa

Vanligtvis är benmärgsdonatorn en närstående person, oftast patientens syskon, eftersom det finns störst chans till full HLA-efterlevnad hos mottagaren.

I en situation där ingen antigenkompatibel familjegivare har hittats för mottagaren, är det nödvändigt att börja söka efter en icke-närstående givare. Detta är möjligt tack vare det globala registret över frivilliga som har förklarat sig beredda att donera hematopoetiska celler.

Benmärgstransplantation: förbereda donatorn för proceduren

Innan benmärgen samlas in från en donator måste läkaren vara säker på att benmärgen är frisk och att ingen infektion eller neoplastisk process utvecklas i hans kropp. Kravet är att utföra:

  • detaljerade blodlaboratorietester
  • elektrokardiografisk undersökning (EKG)
  • lungröntgen
  • ultraljud av bukhålan

Dessutom bör infektion med humant immunbristvirus (HIV), hepatitvirus, cytomegalovirus uteslutas hos donatorn.(CMV) och Epstein-Barr-virus (EBV).

Benmärgstransplantation: förbereder patienten för proceduren

Varje typ av hematopoetisk stamcellstransplantation kräver användning av läkemedel som minskar mottagarens immunitet, så det är viktigt att utesluta alla möjliga infektionskällor och ett gott allmäntillstånd hos patienten innan ingreppet påbörjas.

Kvalificering för transplantation bör bland annat inkludera:

  • exakt bedömning av tumörstadiet
  • utför detaljerade laboratorietester för att bedöma lever- och njurfunktion
  • hjärt- och lungfunktionstester
  • för att utesluta HIV, CMV, EBV och hepatitinfektioner

Glöm inte att besöka tandläkaren, gynekologen och ÖNH-specialisten för ett uppföljningsbesök

Benmärgstransplantation: skörda celler för transplantation

Hematopoetiska stamceller kan samlas in från benmärg, perifert blod eller navelsträngsblod.

Celler från donatorns benmärg samlas in under operationssalens förhållanden, under generell anestesi.

Proceduren består i upprepad nålpunktering av donatorns bäckenben (exakt den bakre övre höftbensryggen).

Ta cirka 15-20 ml / kg kroppsvikt av mottagaren av benmärgen, dvs cirka 1-1,5 liter.

Endast denna mängd material kommer att innehålla rätt mängd stamceller för rekonstruktion av mottagarens märg (mer än eller lika med 2x106 / kg av mottagarens kroppsvikt).

Benmärgstransplantation: indikationer för transplantation

Indikationer för hematopoetisk stamcellstransplantation i enlighet med rekommendationerna från European Group of Blood and Marrow Transplantation

Tumörer i hematopoietiska och lymfatiska systemen

  • akut myeloid leukemi
  • akut lymfatisk leukemi
  • myelodysplastiska syndrom
  • kronisk myeloid leukemi
  • spontan märgfibros
  • diffust storcelligt B-cellslymfom
  • Burkitts lymfom
  • mantelcellslymfom
  • follikulärt lymfom
  • kronisk lymfatisk leukemi
  • T-cellslymfom
  • Hodgkins lymfom
  • multipelt myelom

Solida tumörer:

  • könscellsneoplasmer
  • klarcellig njurcancer
  • neuroblastom
  • äggstockscancer

Icke-cancersjukdomar:

  • aplastisk anemi
  • nattlig paroxysmal hemoglobinuri
  • Fanconi-anemi
  • Blackfan and Diamond anemi
  • talasemi major
  • sicklecellanemi
  • medfödda metabola störningar
  • autoimmuna sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, blandad bindvävssjukdom)
  • multipel skleros
  • amyloidos (amyloidos)

De vanligaste indikationerna för auto- och allotransplantation

Indikationer för AUTO-HSCT

  • akut myeloid leukemi
  • akut lymfatisk leukemi
  • myelodysplastiska syndrom

Indikationer för ALLO-HSCT

  • plasmamyelom
  • nonhodgkin lymfor
  • Hodgkins lymfom

Benmärgstransplantation: kurs

1:a etappen - konditionering

Benmärgstransplantationsproceduren börjar med införandet av intensiv anti-cancerterapi, som kallas konditionering. Det syftar till att förstöra inte bara cancercellerna utan även benmärgsmottagarens lymfocyter, vilket kan leda till avstötning av transplantatet.

Konditionering består i att till mottagaren administrera så höga doser av kemoterapeutiska medel eller kombinerad kemoterapi med strålbehandling för att inducera irreversibel benmärgsförstöring. Det är en myeloablativ behandling.

De huvudsakliga komplikationerna av denna terapi inkluderar:

  • minskad immunitet och mottaglighet för eventuella infektioner
  • illamående
  • kräks
  • gastrointestinala slemhinnor inflammation
  • uppkomst av blodslag
  • håravfall

Det är viktigt att informera patienter om möjligheten att deponera spermier i en spermiebank och frysa äggen, eftersom en sådan intensiv behandling kan resultera i förlust eller betydande minskning av fertiliteten.

II stadium - implantation

Stamcellerna som samlas in från givaren transplanteras in i mottagaren i form av en central intravenös infusion, d.v.s. med hjälp av en punktering i en av de centrala venerna som är etablerade i operationssalen.

III stadium - tidig post-transfiguration period

Ett typiskt kännetecken för den tidiga posttransfusionsperioden är förekomsten av pancytopeni, det vill säga en minskning av antalet av alla morfotiska element i blodet - erytrocyter, blodplättar och leukocyter.

IV-stadium - benmärgsregenerering

Benmärgstransplantation: komplikationer

Graft kontra värdsjukdom (GvHD)

  • akut GvHD (aGvHD)

Akut graft kontra värdsjukdominträffar inom 100 dagar efter transplantation. Det härrör från en attack av donator-T-lymfocyter, dvs celler i immunsystemet, mot mottagarens vävnader.

Akut GvHD kan försvinna eller bli kronisk. Det är värt att nämna att detta är den främsta orsaken till dödlighet efter transplantation!

Trots valet av HLA-kompatibla donatorer kan GvHD och tidig transplantatavstötning inträffa eftersom det finns många andra antigena determinanter kodade på andra kromosomer som inte rutinmässigt testas.

aGVHD är en relativt frekvent reaktion som observeras hos cirka 40-70 % av patienterna, därför är det så viktigt att regelbundet övervaka tillståndet hos patienter som genomgår ingreppet.

Tre karakteristiska symptom som är typiska för en tidig GvHD-reaktion har beskrivits:

  • hudförändringar som rodnad, blåsor, generaliserad erytrodermi
  • leverfunktionsavvikelser, ses initi alt endast som laboratorieavvikelser (ökade nivåer av alkaliskt fosfatas och bilirubin)
  • vattnig diarré

Förebyggande av den akuta graft-mot-värdreaktionen bygger huvudsakligen på korrekt val av vävnadsdonator i HLA-systemet

  • kronisk (cGvHD, kronisk GvHD)

Kronisk graft kontra värdsjukdom inträffar mer än 100 dagar efter hematopoetisk stamcellstransplantation. Det förekommer hos cirka 33 % av allotransplantatmottagarna från relaterade donatorer, men förekommer inte hos autologa transplantationsmottagare.

Donator-T-celler är ansvariga för att utveckla detta svar hos mottagare, eftersom de känner igen mottagarens vävnader som främmande och förstör dem.

Kronisk GvHD-sjukdom påverkar många organ, symtomen inkluderar hud- och slemhinnorförändringar, sjukdomar i ögon, lever, lungor, samt patologier i mag-tarmkanalen.

Det är värt att nämna att dödligheten under förloppet av kronisk GvHD är mycket lägre än under förloppet av akut GvHD. Det finns en begränsad och generaliserad form av kronisk transplantat- kontra värdsjukdom.

  • Klassificering av kronisk sjukdom transplantation kontra mottagare

Begränsad kronisk GvHD
(ett eller båda kriterierna)

Begränsad hudinblandning
Leverdysfunktion på grund av cGvHD
Generaliserad kronisk GvHD

Generaliserad hudinblandning
eller
Begränsad hudinblandning och/eller leverdysfunktion på grund av cGvHD
och
Leverhistopatologiindikerar kronisk aggressiv hepatit, nekros eller levercirros
eller
Ögonpåverkan (Schirmer-test <5 mm)<5mm)
eller
Inblandning av de mindre spottkörtlarna eller slemhinnorna i en biopsi läppar
eller
Anfall av något målorgan

Graft kontra leukemi (GvL)

Transplantat-mot-leukemi-reaktionen observeras hos allotransplantatmottagare, dvs. när hematopoetiska stamceller kommer från relaterade eller obesläktade donatorer.

Det uppstår på grund av införandet i mottagarens kropp av celler av donatorns immunsystem, T-lymfocyter och NK-celler, som känner igen och förstör de återstående cancercellerna i mottagarens kropp.

Mukosit

Inflammation i mag-tarmslemhinnan är den vanligaste komplikationen som observerats hos patienter som genomgår benmärgstransplantation, orsakad av intensiv kemoterapi före operation.

De huvudsakliga symptomen är flera munsår, illamående, smärtsamma magkramper och diarré. På grund av svår smärta vid sväljning är det viktigt att börja med parenteral näring.

Svår pancytopeni

Patienter som genomgår benmärgstransplantation rapporterar ofta ett minskat antal av alla perifera blodvärden, dvs. röda blodkroppar, leukocyter och blodplättar. Detta kan resultera i:

  • allvarlig, livshotande anemi som kräver en transfusion av RBC (koncentrerade röda blodkroppar)
  • blodkoagulationsstörningar, manifesterade beroende på graden av trombocytopeni: ekkymos, blödning, blödning från näsan eller öronen
  • allvarliga bakteriella, svamp- eller virusinfektioner som kräver administrering av antibiotikabehandling, svampdödande läkemedel respektive antivirala läkemedel

Infektioner

På grund av nedsatt immunitet är personer efter benmärgsstamcellstransplantation mer mottagliga för bakteriella och virusinfektioner, såväl som svampinfektioner. De vanligast upptäckta patogenerna hos mottagare inkluderar:

  • bakterier: pneumokocker,Hemophilus influenzae
  • virus: cytomegalovirus, virus från gruppenHerpes
  • svampar:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Avstötning av transplanterad benmärg

Avstötning av benmärgstransplantationer är en allvarlig komplikation som ses hos transplantationsmottagareallogen, förekommer inte hos autologa transplanterade (egen benmärg tas före intensiv behandling).

Det här är en situation där de transplanterade hematopoetiska stamcellerna inte börjar föröka sig och differentiera, dvs. processen med hematopoiesis börjar inte.

Prognos för transplanterade patienter

Återfall av sjukdomen har rapporterats i litteraturen mycket oftare hos autograftmottagare än hos allograftmottagare. Detta beror troligen på det faktum att vid egen benmärgstransplantation inte observerades några transplantat-mot leukemi-reaktioner, vilkas utbildning är mycket gynnsam.

Kategori:

Kardiologi