Astma är en allt vanligare luftvägssjukdom. Antalet patienter växer systematiskt, men samtidigt, tack vare vetenskapens framsteg, finns det fler och fler alternativ för effektiv behandling av sjukdomen. En av dem, extremt värdefull för patienter med den allvarligaste formen av sjukdomen, svår astma, är biologisk behandling.
Världshälsoorganisationen uppskattar antalet personer som lider av astma till över 235 miljoner. Cirka 400 000 dör av det årligen. Det största antalet fall, som drabbar cirka 20 % av befolkningen, inträffar i utvecklade länder, inkl. Storbritannien, Australien, Sverige, Finland och den lägsta (1 %) bland inuiter och japaner. Cirka 4 miljoner människor lider av sjukdom i Polen. 11% är barn i åldrarna 6-14 och ca 9-10% av befolkningen är vuxna. Denna statistik är dock bara uppskattningar eftersom många fall av sjukdomen förblir odiagnostiserade.
Astma finns i flera former som experter kallar fenotyper. Den allvarligaste formen av astma är svår astma, som enligt statistiken drabbar 3,7 % av den astmatiska befolkningen. Svår astma förhindrar ofta normal funktion på grund av frekventa exacerbationer och sjukhusvistelse. Det är en allvarlig börda för sjukvården och patienternas familjer
Vi pratar medprof. extra dr hab. n. med. Maciej Kupczykfrån avdelningen för inre sjukdomar, astma och allergi, Medical University of Lodz, tillträdande ordförande för Polish Society of Allergology.
- Enligt epidemiologer i Polen kan upp till 15 000 personer kvalificera sig för biologisk behandling av svår astma. människor. För närvarande behandlas endast cirka 1 tusen på detta sätt. patienter. Varför händer detta?
Prof. Maciej Kupczyk:Vi skulle säkert kunna behandla fler patienter än idag, men det begränsade antalet patienter som får biologisk terapi påverkas av flera aspekter. För det första är kriterierna för inkludering i det terapeutiska programmet i Polen något strängare än vad som anges i läkemedlets egenskaper, det vill säga rekommendationerna för vilken patientgrupp läkemedlet är avsett.
För det andra måste vi komma ihåg logistiska aspekter, eftersom terapier utförs av utvalda specialiserade centra som inte ärjämnt fördelat över hela landet. Detta är en bra regel, eftersom dessa centra har lämpliga diagnostiska faciliteter och erfarenhet av diagnostik, differentiering och hantering av svårt sjuka människor. Men placeringen av centra i akademiska städer gör det svårt för många patienter att nå dem för administrering av nästa dos av läkemedlet.
Ett annat problem är underkännandet av svår astma. Tyvärr är det fortfarande allmänt accepterat att patienten har frekventa exacerbationer av sjukdomen, att han regelbundet måste ta systemiska steroider, dvs orala steroider.
Samtidigt, enligt de senaste globala rekommendationerna från Global Initiative for Astma (GINA) angående behandling av astma, ska patienten i det femte stadiet av behandlingen, dvs. i fall av svår astma, remitteras till en specialiserad center, där läkare kommer att överväga att påbörja biologisk behandling. Men så är det inte alltid, så det finns säkert en grupp patienter som ännu inte remitterats till biologisk behandling. Vi letar fortfarande efter sådana patienter och vi försöker införa biologisk behandling för dem.
Och den sista anledningen till den begränsade tillgången till biologisk behandling - ekonomisk. Terapeutiska program är en tung ekonomisk börda för specialistcentra. Sammantaget är programmen underfinansierade av betalaren. Det finns centra som kan ta hand om några eller ett dussin patienter, men deras ekonomiska möjligheter slutar där.
Dessutom saknar många anläggningar personal för att övervaka och behandla patienter med svår astma. Patienter med svår astma behöver mycket uppmärksamhet och vård från medicinsk personal, och detta saknas ständigt, eftersom sjukhusen inte har pengar att anställa fler anställda.
- Hittills har läkemedelsprogrammet tvingat patienter med svår astma att besöka sjukhus ofta. Beroende på vilket läkemedel som administrerades skulle patienten komma till sjukhuset varannan vecka eller en gång i månaden. Den 1 november införde hälsovårdsministeriet en ändring som tillåter utlämning av biologiska läkemedel under 3 månader för självadministration i hemmet.
M.K.:Mindre frekventa besök på sjukhuset kommer säkert att gynna patienterna. Sjukvårdspersonalen belastas dock fortfarande med överdrivet sk rapportering. Men de kommer inte att minska de skyldigheter som följer av behovet av att ständigt övervaka behandlingsförloppet och att övervaka möjliga komplikationer av själva sjukdomen.
Självadministration av läkemedlet är en sak, men övervakning av behandlingen kräver inblandning av läkare, sjuksköterskor och stödpersonal. Det är också värt att komma ihåg att mycket beror på specificiteten hos det administrerade läkemedlet. De är bland biologiska drogerde som har ett patientvänligt administrationsschema, t ex varannan månad. Detta minskar antalet nödvändiga besök på ett specialistcenter, men löser inte alla problem.
- Vad är kärnan i biologisk behandling?
M.K.:Biologisk terapi är en mycket modern behandlingsmetod som använder monoklonala antikroppar. De skapas i laboratorier och riktar sig mot de immunmekanismer som ligger till grund för utvecklingen av de allvarligaste formerna av astma.
Låt oss titta på svår allergisk astma. Mediatorn som bestämmer utvecklingen av sjukdomen är IgE-antikroppen. Om vi känner igen denna astmafenotyp kan vi använda den monoklonala antikroppen omalizumab, som kommer att fungera mot IgE. Det betyder att vi kommer att stoppa den främsta boven till sjukdomen.
Om vi har att göra med eosinofil astma (svår astma) finns det många läkemedel tillgängliga som hämmar inflammationen i luftvägarna beroende av IL-5. Vi vet att IL-5 bidrar till utvecklingen av svåra inflammationer i luftvägarna. Så vi ger läkemedel som hämmar dessa mediatorer, tack vare dem är inflammationen släckt.
- Biologisk behandling är endast avsedd för patienter med svår astma eller kan den också användas av KOL-patienter?
M.K.:Modern medicin har dussintals biologiska läkemedel som används inom många områden. Som en del av terapeutiska program ges biologiska läkemedel till onkologiska patienter
Det finns program för dermatologi eller allergologi, t ex vid spontan urtikaria, atopisk dermatit. Biologer och reumatologer använder också biologiska läkemedel
När det gäller KOL finns inget biologiskt läkemedel i världen registrerat för behandling av denna sjukdom. Utvecklingen av sjukdomen påverkas främst av rökning, men den påverkas inte av monoklonala antikroppar
- Svår astma är en sjukdom som ofta berövar patienten självständighet och får patienten att sluta studera eller arbeta. Ändrar biologisk behandling patienternas öde?
M.K.:Svår bronkialastma är extremt påfrestande för patienten, hans familj och även för sjukvården. Direkta och indirekta kostnader är extremt höga, vilket – lyckligtvis – uppmärksammas allt mer. För att uttrycka det lite poetiskt, biologisk behandling är magi.
Naturligtvis, för att detta ska vara grunden, är det nödvändigt att kvalificera patienten ordentligt för behandling, det vill säga att känna igen de mekanismer som bidrar till utvecklingen av sjukdomen. För att inte göra ett misstag och individuellt välja läkemedlet förpatienten är fenotypad, det vill säga letar efter en faktor som bestämmer utvecklingen av sjukdomen. Detta kräver specialiserad utrustning, kunskap och erfarenhet av specialister.
När vi väljer rätt läkemedel förbättras de flesta av våra patienters hälsa spektakulärt. Antalet besvärande symtom under dagen och natten minskar, och toleransen för fysisk ansträngning förbättras. En sjuk person kan idrotta, återgå till jobbet eller studera. Det kan fungera som en frisk person. Och viktigast av allt - antalet exacerbationer av sjukdomen minskar, så även antalet sjukhusvistelser, oplanerade läkarbesök och akutsjukvård.
Ur min synvinkel är det oerhört viktigt att patienten mer sällan behöver använda akutbehandling, det vill säga frekvent användning av systemiska steroider. De är bra droger, men deras långa användning medför en risk för betydande komplikationer.
Cushings syndrom kan utvecklas, vars symtom inkluderar fetma på bålen, uppblåst ansikte med svullna ögonlock, rosa hudbristningar. Lång användning av systemiska steroider främjar osteoporos, tromboembolism och bakteriella superinfektioner. Genom att välja rätt biologisk behandling kan vi skydda patienterna mot sådana komplikationer, eller åtminstone minska risken för att de uppstår.
- Du sa att biologisk behandling är magi. Har den också en mörk sida?
M.K.:Bortsett från vissa logistiska svårigheter med att nå patienter på specialiserade centra, särskilt när behandlingsregimen innefattar administrering av läkemedlet varannan vecka, observerar vi inga betydande negativa symtom på biologisk behandling. Detta beror på den stora noggrannhet som tagits vid utveckling och produktion av biologiska läkemedel, som därför är mycket säkra.
Ja, det finns enstaka fall av en generaliserad allergisk reaktion. Men endast ett fåtal fall av biverkningar beskrivs i världslitteraturen. Detta betyder inte att när vi administrerar biologiska läkemedel, litar vi helt på tron att de är säkra. Efter administrering av den första dosen observerar vi varje patient i två timmar. Vi observerar nästa dos i en halvtimme.
Den enda nackdelen med biologisk terapi för patienten är behovet av att regelbundet nå sjukhuset. Läkare kommer att belastas av byråkrati och det sk rapportering. Betalare höga medicinska kostnader. Men i längden lönar det sig ändå, eftersom utgifterna för täta och dyra sjukhusinläggningar, ambulansbesök och slutligen kostnaderna för sjukskrivningar och ersättningar minskar.
- Hur länge tillämpas biologisk behandling?
M.K.:Varaktigheten av biologisk behandling beror på sjukdomens form. Den avgörande faktorn vid astma är patientens ålder. Barnläkare som sysslar med behandling av svår astma hos barn observerar i många fall att symtomen på sjukdomen helt försvinner, vilket dock inte alltid innebär fullständig återhämtning från astma
Hos vuxna som har en ihållande sjukdom, allergi eller astma varierar saker och ting. Vissa patienter tar biologiska läkemedel i två år. Efter denna period avbryter vi dem och observerar hälsotillståndet. Det finns också en grupp patienter som behöver längre behandling, möjligen till och med kronisk.
- Påverkar samsjukligheter behandlingsförloppet hos vuxna?
M.K.:I motsats till KOL är samsjukligheter av mindre betydelse vid astma. Detta på grund av bl.a. från det faktum att astma i allmänhet är en sjukdom hos yngre människor.
Astma börjar oftast i barndomen och fortsätter hela livet. Medelåldern på våra patienter är 40-60 år. De är människor fria från flera sjukdomar. Fetma bör givetvis betraktas som en samsjuk sjukdom, vilket vid astma och andra luftvägssjukdomar är en mycket försvårande faktor
- Standardbehandlingen av astma inkluderar inhalerade steroider, luftrörsvidgare och systemiska steroider under exacerbationer. Avbryter biologisk behandling dessa grupper av läkemedel?
M.K.:Nej. Det är inte så. En patient med svår astma tar vanligtvis inhalationssteroider och en luftrörsvidgare. Inkludering i det terapeutiska programmet är inte förknippat med utsättande av basläkemedel. De måste tas regelbundet.
Hos vissa patienter är det möjligt att avsevärt minska doserna av mediciner som tas, men det viktigaste inom biologisk terapi är att vi kan minska dosen av systemiska steroider, som - som jag sa - har många sidor effekter.
Inhalationssteroider utgör inte ett sådant hot. Patienter med svår astma använder dem kroniskt, utan risk för komplikationer. Viktigt är att inhalerade steroider administreras i doser flera dussin gånger mindre än systemiska steroider. Säker administrering av inhalerade steroider beror inte på den aktiva substansen, utan på typen av inhalator. Moderna inhalatorer har en bättre avlagring, det vill säga de tillåter att läkemedlet administreras till de nedre luftvägarna.
- Biologisk behandling i Polen är tillgänglig som en del av drogbehandlingsprogrammet för svår astma som genomförs på högspecialiserade centra. Det finns ett 50-tal av dem i Polen. Vad hör tillatt göra för att komma in i programmet?
M.K.:Först och främst bör du veta att det finns sådana alternativ för behandling av svår astma i Polen. Det är här patientutbildningen, liksom primärvårdens läkare, viker ner. För att kvalificera dig för biologisk behandling måste du få diagnosen svår okontrollerad astma. Det administrativa villkoret är en remiss från den behandlande läkaren
- Svår astma behandlas i Polen enligt världsstandard, även om antalet patienter i terapeutiska program ännu inte är imponerande. Vilka verktyg i kampen mot svår astma väntar fortfarande på specialister?
M.K.:Vi väntar på nya moderna läkemedel, inklusive moderna inhalationsläkemedel med antikolinerga egenskaper. De är registrerade men ännu inte godkända för återbetalning. Så de är inte tillgängliga för våra patienter.
De skulle vara mycket användbara eftersom den så kallade Dubbel luftrörsvidgning, d.v.s. samtidig användning av två läkemedel med olika verkningsmekanismer hos patienter med allvarlig sjukdom, skulle medföra många fördelar för patienterna.
Vi väntar också på möjligheten att skriva ut tre mediciner till patienter, som kommer att finnas i en inhalator. Dessa är moderna inhalatorer som underlättar korrekt intag av inhalerade steroider.
Jag skulle vilja tillägga att en extremt viktig förändring som införts i läkemedelsprogrammen är minskningen av väntetiden för att byta ett biologiskt läkemedel. I Polen, när en patient fick ett felaktigt biologiskt läkemedel och det var nödvändigt att byta till ett annat, måste ett sex månaders uppehåll iakttas, även om det inte finns några medicinska indikationer för sådan behandling. I världen är det läkaren som bestämmer när läkemedlet ska bytas. Denna tid reducerades till tre månader, vilket är oerhört viktigt för patienter med svår astma. I andra länder används inte sådana avlägsna behandlingsintervall
Vi är glada att vi kan behandla våra patienter som en del av terapeutiska program. Efter att ha anmält sig till programmet betalar patienten inte en krona för dyr behandling. Utan program skulle biologisk behandling vara tillgänglig för en handfull patienter. Detta är en stor fördel med terapeutiska program.
- Behandling av bronkialastma: inhalationsmediciner
- Astmaanfall - hur man hjälper en sjuk person att andas
- Atopisk (allergisk) astma: orsaker, behandling och förebyggande
- Steroidresistent astma - orsaker och behandling
- Aspirin-inducerad astma: orsaker, symtom och behandling