Akut kranskärlssyndrom är ett kliniskt symtomkomplex som orsakas av en plötslig minskning av blodflödet i kransartärerna som har till uppgift att förse hjärtat med syre och näringsämnen. Följaktligen kan ischemi i hjärtmuskeln leda till dess nekros, d.v.s. en hjärtattack.

Akuta kranskärlssyndromär en av manifestationerna av den allmänt uppfattade ischemiska hjärtsjukdomen associerad med patologiska förändringar i hjärtats artärer, dvs. kranskärlssjukdom. Förutom akut kranskärlssjukdom kan vi även urskilja stabila kranskärlssyndrom. Som namnet antyder beror denna uppdelning främst på kursens olika dynamik. Mer än 98 % av den underliggande orsaken till kranskärlssjukdom är ateroskleros.

Åderförkalkning är en kronisk inflammatorisk sjukdom i artärerna som leder till bildandet av s.k. aterosklerotiska plack inom deras väggar. Den mogna placket består av ett hölje av muskelceller och kollagen och en lipidkärna. De leder till en förträngning av lumen i artärerna. Åderförkalkning i kransartärerna kan begränsa blodflödet, vilket i tillstånden med ökat behov av syre i hjärtat, t ex under träning, kan leda till ischemi som manifesteras av bröstsmärtor. Den beskrivna mekanismen är orsaken till stabil angina (eller angina pectoris), som är ett stabilt kranskärlssyndrom.

ACS, å andra sidan, orsakas oftast av en bristning av en aterosklerotisk plack och en plötslig obstruktion av kransartären. Flödesbegränsningen kan orsakas av ett emboliskt material från en plackfraktur eller av en trombos som utvecklas på basis av frakturen. Orsakerna till akuta syndrom är oftare de så kallade instabila plack. De kan vara små och inte orsaka symtom på stabil angina, men har ett tunt täcke och en relativt stor kärna, vilket gör dem mer benägna att gå sönder.

Växande trombos i en artär behöver inte helt blockera dess lumen. Effekterna beror också till stor del på dess placering i kranskärlscirkulationen. Som ett resultat av detta utgör personer som drabbas av en sådan händelse en heterogen grupp av patienter, och akuta kranskärlssyndrom kan delas in i:

  • instabil angina(UA instabil angina) - plackskador orsakar ett försämrat flöde i kransartären, men det är intehelt stängd
  • hjärtinfarkt utan ST-segmentförhöjning - NSTEMI- kan vara en konsekvens av UA, men i det här fallet är hjärtcellerna skadade på grund av ischemi;
  • ST-segmentsförhöjning - STEMI- en tromb på en sprucken plack stänger vanligtvis artärens lumen helt, vilket leder till myokardnekros

Akut kranskärlssyndrom kan förekomma hos en person med redan existerande kranskärlsproblem eller vara den första manifestationen av ischemisk hjärtsjukdom, som kräver kronisk behandling.

Sällsynta, icke-aterosklerotiska orsaker till hjärtinfarkt är alla tillstånd som kan rubba balansen mellan hjärtats behov av syre och på annat sätt begränsa flödet i kransartärerna. Dessa inkluderar:

  • hjärtfel (aortastenos eller uppstötningar)
  • kolmonoxidförgiftning
  • sepsa
  • djup anemi
  • hypertensiv kris
  • långvarig hypotoni
  • sköldkörtelkris
  • hjärtrytmstörning
  • blockering
  • kokainanvändning och mycket mer

Symtom på ACS

Det primära symptom som förekommer oftast är bröstsmärtor. Det är vanligtvis att krossa, klämma, även om det kan vara taggigt ibland. Typiskt ligger den bakom bröstbenet och kan löpa med en karakteristisk strålning - oftast till underkäken, vänster axel och överarm. Det dyker upp plötsligt och varar i allmänhet längre än 20 minuter. Sublingual administrering av nitroglycerin lindrar inte symtomen. Dessa egenskaper skiljer infarktsmärta från stabil anginasmärta. I motsats till hjärtinfarkt orsakas smärta av fysisk ansträngning (eller svår stress) och varar upp till flera minuter - den försvinner i vila eller efter administrering av nitroglycerin.

Klinisk praxis visar tydligt att symtomen på akut kranskärlssyndrom inte alltid behöver vara en så suggestiv, uppenbar bild. Till exempel hos äldre eller diabetiker kan smärtan vara mindre allvarlig eller till och med utebli.

Symtom som följer med en hjärtinfarkt kan inkludera:

  • svaghet, blek hud och ökad svettning
  • hjärtklappning (orsakad av sinustakykardi eller ischemiska arytmier)
  • andnöd (kan vara det enda symptomet på ACS, som utgör den så kallade "masken" av smärta; kan bero på nedsatt funktion av vänster kammare och lungödem på grund av en omfattande infarkt; den kan åtföljas genom att spotta ut en skummande, blodfärgad flytning)
  • epigastrisk smärta, illamående och kräkningar (kanskeförekommer särskilt vid infarkt i hjärtats nedre vägg)
  • svår ångest och ångest

ACS-diagnostik

Diagnosen ACS bestäms i första hand av de symtom som rapporterats av patienten, men ytterligare tester utförs för att verifiera misstanken. Ett elektrokardiogram, eller EKG, är av avgörande betydelse här. Det utförs rutinmässigt av ett tillkallat akutsjukvårdsteam. En karakteristisk egenskap hos "infarkt-EKG" är den så kallade Pardes våg, dvs ST-segmentshöjd (därav termen STEMI-infarkt). Den här bilden skiljer sig från den som ses vid UA- eller NSTEMI-infarkt. Att tolka EKG-posten är dock inte alltid så enkelt. Registreringen under infarkten kan genomgå specifika förändringar över tiden - infarkten utvecklas, därför kan de fångade förändringarna vara mindre karakteristiska. Detta kräver ofta att testerna upprepas med intervaller. Det är värt att notera att i många fall av instabil angina och NSTEMI-infarkt kan vilo-EKG-registreringen vara korrekt.

Laboratoriebestämning av hjärttroponiner är ett mycket viktigt test som utförs vid akuta kranskärlssyndrom. Troponiner är proteiner som finns i cellerna i hjärtmuskeln och som spelar en oumbärlig roll i dess sammandragning. Nekros orsakad av ischemi orsakar en signifikant ökning av deras blodnivåer. Det är närvaron av "positiva" troponiner - markörer för myokardiell nekros som gör att vi kan definiera akut kranskärlssyndrom som en hjärtinfarkt (vid instabil angina ligger hjärttroponinerna under den nedre gränsen för normen). Deras koncentration börjar inte öka förrän cirka 3 timmar efter att artären stängts. Därför är det viktigt att utföra två eller flera bestämningar som kan visa den karakteristiska tillväxtdynamiken

En ytterligare undersökning kan också vara ett avbildningstest som hjärtultraljud, dvs hjärt-EKO. Kan visualisera myokardiell sammandragningsavvikelse orsakad av ischemi och nekros.

Akuta kranskärlssyndrom: behandling

Grundpelaren i ACS-behandling är för närvarande kranskärlsangiografi med perkutan kranskärlsintervention (PCI). Koronar angiografi (eller kranskärlsangiografi) är en invasiv metod för att avbilda kranskärlen. Det innebär införande av speciella katetrar som applicerar ett kontrastmedel på kransartärerna genom femorala eller radiella artärerna. Röntgenobservation av hjärtat möjliggör en dynamisk bild av kranskärlscirkulationen, vilket möjliggör lokalisering av förträngningar och hinder.

PCI inkluderar flera behandlingar:

  • perkutan koronar angioplastik (PTCA) med eller utanstentimplantation
  • och används för närvarande mindre frekvent vid specifika indikationer: skärande aterektomi, rotaablation och intravaskulär brachyterapi

PTCA består i att återställa den resulterande förträngningen av artären med en perkutan ballong, och i nästa steg av stentplacering - en speciell spole med en nätstruktur, som används för att öka och bibehålla kransartärens öppenhet . Stentningen utförs i allt högre grad direkt - utan föregående breddning. För närvarande är stentning den vanligaste och mest effektiva metoden för PCI vid akuta kranskärlssyndrom samt vid stabil angina.

Alla patienter som diagnostiserats med ett akut STEMI (STEMI) baserat på symtom och EKG bör överföras till den invasiva kardiologiska enheten så snart som möjligt för akut primär PCI.

Situationen är annorlunda hos patienter med instabil angina (UA) och ACS NSTEMI. Behandlingsstrategin och hur brådskande ingreppet är beror bland annat på: patientens tillstånd, dynamiken i troponinförändringar, EKG, bilden av hjärtat i ECHO-undersökningen etc.

Ett alternativ till perkutana kranskärlsinterventioner vid STEMI (endast) är fibrinolytisk terapi, som består av intravenös administrering av läkemedel utformade för att "lösa upp" den propp som bildas på det brustna aterosklerotiska placket. Denna behandling är dock mindre effektiv och medför en högre risk för komplikationer - i synnerhet svåra blödningar. Men på grund av det välorganiserade nätverket av 24-timmars hemodynamiska laboratorier, har fibrinolytisk behandling av hjärtinfarkt drivits till marginalen i Polen.

Viktig

Första hjälpen vid hjärtinfarkt

När man diskuterar ämnet akuta kranskärlssyndrom är det värt att ägna några ord åt de grundläggande principerna för prehospital hantering av hjärtinfarkt.

VIKTIGT:

  • vid svår bröstsmärta ska patienten (eller någon från omgivningen) omedelbart ringa ambulans - 112 eller 999
  • patienten ska lägga sig ner i halvsittande ställning (med bålen något upphöjd), för att säkerställa andningskomfort - t.ex. knäppa upp skjortkragen, öppna kappan
  • du kan ge ett preparat som innehåller acetylsalicylsyra i en dos på 150-325 mg (helst i form av en odragerad tablett; du bör tugga den)
  • hos en person som har ordinerats ett sublingu alt preparat av nitroglycerin för omedelbar lindring av kranskärlssjukdomar i en stabil form av sjukdomen, kan en engångsdos ges, ingen smärtlindring inom 3-5 minuter eller dess intensifiering borde resultera iomedelbart ambulanssamtal, om det inte gjorts innan

OBS. Den framkallade, tvångshosta vid misstänkt infarkt är ogrundad. Effektiviteten av sådana förfaranden är en myt, så dess tillämpning är ogrundad.

VARNING: ACS kan leda till hjärtstillestånd! Förlust av medvetande och förlust av andning tvingar omgivningen att påbörja HLR (hjärt-lungräddning).

Komplikationer av akuta kranskärlssyndrom

Akuta kranskärlssyndrom medför risk för komplikationer. Risken för komplikationer som är farliga för hälsa och liv orsakas framför allt av en STEMI-infarkt. De farligaste av dem inkluderar:

  • akut hjärtsvikt i form av lungödem eller till och med kardiogen chock (det antas att det kan uppstå när infarkten påverkar>40 % av kammarmuskelmassan),
  • återkommande ischemi / återkommande infarkt,
  • mekaniska komplikationer i hjärtat: papillär muskelruptur, ruptur av ventrikulär septum eller fri hjärtvägg (dessa komplikationer är sällsynta; deras frekvens varierar från 1-2%)
  • hjärtarytmier, den farligaste av dessa är kammarflimmer (15-20 % av patienterna med STEMI), som i själva verket är ett tillstånd av plötsligt hjärtstopp som kräver HLR. En episod av kammarflimmer är förknippad med hög dödlighet och försämrar avsevärt den långsiktiga prognosen.
  • hjärtaneurysm

Akut kranskärlssyndrom: prognos och rehabilitering

Att överleva ett akut kranskärlssyndrom är förknippat med en ökad risk för dödlighet i den tidiga perioden efter incidenten och försämrar den långsiktiga prognosen. Det råder ingen tvekan om hur viktigt det är att tidig och sen prognos snabbt diagnostiseras och behandlas. Ändå är det viktigt att hantera en koronarincident på rätt sätt. Rollen av icke-farmakologisk behandling som syftar till att hämma utvecklingen av ateroskleros, som är förknippad med minskningen av kardiovaskulär risk, kan inte överskattas. Dess grundläggande antaganden är:

  • rökavvänjning (aktiv och passiv) - risken för en upprepad kranskärlshändelse minskar med 50 % ett år efter att du slutat röka!
  • viktminskning
  • introducerar en diet - en patient efter ACS bör dra nytta av en kostrådgivning; de grundläggande principerna är: kvalitativ förändring av maten (äta mer grönsaker och frukt, fullkornsbröd, fisk, magert kött), öka konsumtionen av enkel- och fleromättade fetter på bekostnad av att minska mättade fetter och transfetter, begränsad konsumtion av bordss alt
  • ökad fysisk aktivitet - det rekommenderas särskiltmåttlig aerob träning i 30 minuter, minst 5 gånger i veckan

En patient efter en hjärtinfarkt genomgår hjärtrehabilitering. Dess första skede äger rum i en sjukhusmiljö. Det andra steget kan ske under stationära förhållanden - på ett rehabiliteringssjukhus, hjärtrehabiliteringsavdelningar eller öppenvård, det vill säga på dagvårdsavdelningar. Den täcker multidisciplinära aktiviteter inklusive optimering av farmakologisk behandling, utbildning av patienten inom området icke-farmakologisk behandling och skapande av optimala, individuellt anpassade träningsprogram

Källor: 1. Akuta kranskärlssyndrom [i:] Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika 2016, Krakow, Medycyna Praktyczna, 20162. ESC-riktlinjer för hantering av akuta kranskärlssyndrom utan ihållande ST-segmenthöjning 2015

Kategori:

Kardiologi